Nell’industria aeronautica, ogni aereo è provvisto di due scatole nere, una contiene gli ordini e le istruzioni delle torri di controllo, e l’altra le registrazioni delle conversazioni che avvengono nella cabina di pilotaggio. In caso di incidente, entrambe le scatole vengono aperte per esaminare i dati raccolti e risalire alla ragione dell’incidente. Si mette a verbale ciò che è andato storto e le compagnie aeree hanno la responsabilità legale di mettere in atto tutto quanto sia possibile per evitare che un determinato errore si ripeta, ma addirittura i risultati dell’indagine vengono resi pubblici a livello mondiale. Anche in caso di incidenti minori - o mancati per un soffio - i piloti sono chiamati a redigere entro dieci giorni un report che garantisce loro di ottenere l’immunità: in questo modo, gli individui non hanno paura ad ammettere di aver commesso uno sbaglio, anzi imparano che ciascuno di questi errori ha un grande valore per l’intero settore. “Pensare come una scatola nera,” significa avere la volontà e la forza necessarie per investigare i fallimenti grazie ai quali ottenere lezioni importanti per il futuro. L’impressionante quota di un incidente ogni 8.3 milioni di decolli - registrato dall’Associazione Internazionale del Trasporto Aereo (International Air Transport Association) nel 2014 deriva proprio da questa volontà di imparare dai propri errori.
Purtroppo, non tutti i settori lavorano allo stesso modo: in quello medico, per esempio, vige il detto “errare è umano” e fin troppi pazienti pagano le conseguenze di errori che potrebbero anche essere evitati. Le perdite che si sarebbero potute evitare non diminuiscono, e questo non soltanto per cause come la complessità dei processi, la scarsità delle risorse e la difficoltà di dovere prendere decisioni sotto stress: uno dei motivi è proprio la mancanza di riconoscimento e analisi degli errori. È un problema di cultura, un gioco di potere: per tutti è difficile accettare di commettere sbagli, ma quando è la nostra professionalità a essere minacciata, ecco che ci mettiamo sulla difensiva con ancora più tenacia. Come si crea una cultura aperta al fallimento? Prendendo spunto dall’industria aeronautica e applicandone la lezione ad altri campi.
